Aanvraagformulier All-risk verzekering

/Aanvraagformulier All-risk verzekering
Aanvraagformulier All-risk verzekering 2016-11-07T23:06:13+00:00

Bent u nog geen lid maar wilt u wel informatie over onze collectieve motorverzekering? Neem dan contact op met Procon assurantiën op 0172 – 421501 of info@procon-assurantien.nl

Door onderstaand formulier volledig in te vullen, kun je je aanmelden voor de collectieve All-risk motorverzekering als lid van de Shadow Motorclub.


Velden met *** moeten minimaal worden ingevuld (verplicht).

Mijn gegevens

Hoofdlidmaatschapsnummer ***

Aanhef ***

Voorletter(s) en Achternaam ***

Straat en huisnummer ***

Postcode en Woonplaats ***

Telefoon ***

E-mailadres ***

Merk & type motor ***

Bouwjaar ***

Graag aanvinken wat van toepassing is:

Ik wil graag meer informatie over de specifieke All-Risk verzekering.
Ik wil graag een waardebepaling door RDM Expertisebureau B.V. laten uitvoeren.
Ik wil graag mijn lopende motorverzekering overzetten naar de collectieve clubverzekering.
Ik ben hoofdlid en wil naast mijn Honda Shadow ook een andere chopper in het collectief verzekeren.
Ik ben gezinslid en wil mijn chopper in het collectief verzekeren.


captcha
Neem code a.u.b. hieronder over (anti-spam maatregel) ***: