Inschrijfformulier hoofdlid

/Inschrijfformulier hoofdlid
Inschrijfformulier hoofdlid 2016-12-08T12:51:33+00:00

Door onderstaand formulier volledig in te vullen, kun je je aanmelden als lid van de Shadow Motorclub. Alle bijzonderheden over de jaarlijkse kosten (contributie) heb je als het goed is al gelezen op de ‘Lid worden‘ pagina. Zo niet, doe dit alsnog voordat je dit formulier invult en opstuurt.

Mocht je interesse hebben in onze collectieve motorverzekering, lees dan eerst even de pagina Collectieve All-risk Motorverzekering.


Velden met *** moeten minimaal worden ingevuld (verplicht).

Welkom!

Graag aanvinken wat van toepassing is:

Ik geef me op als hoofdlid van de Shadow Motorclub. Ik ben in het bezit van een geldig rijbewijs, cat. A en ik rij een Honda Shadow of VTX motorfiets ***.
Ik geef (ook) een gezinslid op (Shadow/VTX niet verplicht; max. 1 gezinslid per formulier)
Ik wil informatie ontvangen over de collectieve motorverzekering van de Shadow Motorclub en ga akkoord met het doorgeven van mijn gegevens aan de tussenpersoon (Procon Assurantiën).
Ik wil graag de digitale nieuwsbrief van mijn regio ontvangen.
Ik wil graag informatie ontvangen over het aanmaken van een gebruikersnaam op het forum.

Betaling van de verschuldigde contributie geschiedt door middel van automatische incasso


Hoofdlid (verplicht)

Aanhef ***

Voorletter(s) en Achternaam ***

Voornaam ***

Geboortedatum ***

Type Shadow/VTX ***

Bouwjaar ***

Straat ***

huisnummer ***

Woonplaats ***

Postcode ***

Telefoon 1 ***

Telefoon 2

E-mailadres 1 ***

E-mailadres 2

IBAN rekeningnummer: (vb. NL99BANK0123456789) ***


Gezinslid (als u dit aangegeven heeft)

Aanhef

Voorletter(s) en Achternaam

Voornaam

Geboortedatum

Type motor

Bouwjaar

Telefoon 1

Telefoon 2

E-mailadres 1

E-mailadres 2

Opmerkingen:


captcha
Neem code a.u.b. hieronder over (anti-spam maatregel):



Door verzending van dit formulier gaat u akkoord met de door de Shadow Motorclub gestelde voorwaarden. De duur van het lidmaatschap loopt van 1 januari tot 31 december. Bij eventuele opzegging dient vóór 1 december van het lopende jaar de schriftelijk opzegging door de ledenadministratie van de Shadow Motorclub te zijn ontvangen. De Shadow Motorclub is niet aansprakelijk voor diefstal, schade, ongeval, o.i.d. naar, van of tijdens een van haar evenementen en/of vanwege ontstane gebreken of schade aan een motor door onjuist advies van de Technische Vraagbaak van de club.